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しゃけ

新人看護師です。
経管栄養の方に薬を投与する際、AさんとBさんの薬を取り違え誤薬しました。2人の薬をそれぞれのシリンジに入れ準備しました。Aさんに投与するつもりでAさんのシリンジだと思い込みBさんのシリンジを手にしてしまい確認せず薬を投与してしまいました。

対策として指差し声出し確認をするとしましたが先輩に「それって当たり前のことだよね。この先ずっとそれを続けていくのか、いけるのか」と言われました。
今の私にはこれ以外の方法が浮かびません。
他に対策はありますか?

みんなのコメント

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    • あーる

      2020/5/20

      あなたの研修の際にマニュアルや先輩から指差し確認をするように言われていると思われます。それなのに今回の事故が起きてしまったのでしょう。故に残念ながら対策が指差し確認では又事故を起こすでしょう。
      私は介護士ですが個人的に服薬をする際

      1薬箱から薬袋を取り出す際は内容を確認し黙読する
      2自分以外の職員に確認を求める
      3もう一度自分の目で薬の内容を確認する(服薬する直前に最後の薬の内容をする)
      といったトリプルチェックをしてます。
      よく同僚職員に「やり過ぎ(笑)」といわれますが、重大なのは服薬ミスで利用者を苦しめる未来を防ぐことです。
      幸運を祈ります。

      • さらでぃん

        2020/4/11

        指差し確認をこの先続けるで良いと思う確実に事故は減るし先輩そんなこと言って大丈夫かな?間違いないのは誤薬が起きた時その先輩は指差し確認したのと指摘しますよ自分ん一人の責任にならないよう行動してください。

        • なおたい

          2020/4/10

          リスクマネージメントのための行動基準・作業基準・マニュアル・手順書などは職場に無いのでしょうか。当たり前と言いながら、では指差呼称は全員やっているのですか。逆にそれが聞きたいです。ひつようならこれからも続けるべきではないでしょうか。なんかその先輩のしゃべり方がおかしいですね。そういう、常識とされる作業行動に限って、全員がやっていないというのが、これまでの経験です。そしてそれが、自己の元凶となるのです。落とし穴となります。危機管理は「常識を疑う」ところから始まります。
          「この先ずっと続けて行けるの」いや、私は逆に聞きたいのですが、基本的なことなら、すでに行動基準として手順を文書化していないのでしょうか。それをもとにヒヤリハット検討だと思います。行動基準書を守るのか、さらに不具合があり、変更するのか、など多角面から検討するべきものではないでしょうか。なんか答えがおかしいです。まず、投薬マニュアルなどの、行動基準書は職場にはないのでしょうか。その中身に、確認方法、セット方法などが書いてあり、それに従い、手順通りに作業する。各員がバラバラのやり方を統一し、あるいは再検討し、リスクマネージメントをするという物です。

          • れいぞう

            2020/4/9

            うちは誤薬多すぎてシリンジ、薬の入れ物、オボンなどを各自専用にしてテプラ貼ってるよ。

            • ここちゃん

              2020/4/9

              ここ 介護士のサイト

              • まきまき2020/4/10

                細かいこと言うな

            • ニックネーム

              2020/4/9

              セットは看護師がしますが、投与は介護職員もします。
              セットから出すとき、名前、日付、朝夕等を二人でチェックして
              入居者の前で再度一人で声出し確認しています。それでも先日間違え
              そうになりましたが、私の名前じゃないよ、で間違わずに済みました。
              間違ったところは自分でどうしたら間違わなく出来ると思いますか。

              他の施設では、数人分を一度に持っていき投与する人がいましたが
              案の定、すべて終わって残薬がありました。直っていないだろうなー。

              • ふっかつ

                2020/4/9

                看護師さんの誤薬については分からないですが、誤薬って交通違反に似ているのかな。日頃から誤薬しないって思っていたら、余程のことがない限り誤薬はしません。ですが、例えばその先輩にしても条件が揃えば誤薬します。私の場合は、数秒おきに次々と服薬しての誤薬でした、言い訳はこんなの一人で出来るか!でしたが、責任者等は確認すれば誤薬はないとのこと。ただ誤薬が続いたので、3名で服薬するようになりました。話はそれましたが、常日頃から誤薬しないと思っていたら良いのでしょう。細かく言えば、ダブルチェック等なのでしょうけどね。

                • しゃけ

                  2020/4/9

                  私は訪問看護師で施設のお客様のところに訪問します。いずれは1人で訪問することになるためダブルチェックはできなくなります。
                  あと思い込みによるミスなので指差し声出しだけでは足りないんじゃないかと自分自身でも思っています。

                  • よっちゃん

                    2020/4/9

                    それに、ここにトピたたてたと言うことは、あなたは、自分のミスとちゃんと認めていますか?自身を守るために、他に有りますか?と怒りをぶつけていませんか?

                    ミスはミスですよ。

                    自身にしっかりと言い聞かせて、今回のミスを忘れないようにしてくださいよ。
                    あなたは、新人とはいえ、プロの看護師です。そこを忘れてはいけませんよ。
                    そう言う意味でも先輩からの言葉があったのだから。

                    • よっちゃん2020/4/9

                      頑張れ✊‼

                  • Monino

                    2020/4/9

                    実際指差し確認してなかったんでしょ?
                    再発防止はそれでいいですよ
                    基本を忘れずに

                    うちの施設は
                    新人が一気に増えた時に
                    誤薬が多発した時期があり
                    2人1組で
                    ダブルチェックで行ってましたが
                    結局人員不足で
                    今はもとに戻ってしまってます
                    早速明日朝礼で
                    指差し確認してるか聞いてみよう

                    トピありがとう

                    • Monino2020/4/9

                      あと
                      顔と名前の確認もすると
                      よいかもです

                      あまりないとは思いますが
                      ベッド位置が変わっていたり
                      間違えて別の人が臥床されてたり
                      するかもしれません笑

                  • よっちゃん

                    2020/4/9

                    それでよいですよ。
                    あなたの先輩は、怒ることしか脳がないですね。自分だって間違いしたこと有るくせにと思いますよよね。完璧な人等居ないから。
                    人は、機械じゃ無いからその人が自分にとって一番間違わないやり方が正解なのですよ。

                    この失敗を無駄にしないようにしましょうね。

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