こんにちは。

私は老人介護施設（施設は開設してまだ１年未満）の看護師として勤務をしています。

色々とルール作りをしたり業務内容を見直したりと話し合いをし試行錯誤しながら頑張っています。

最近、身体抑制・身体拘束についてのルール作りを話し合っていますがその中で自分が疑問に思った事があります。

昼夜逆転しているかも知れない入所者がいます。昼間もうつらうつらとしてしまっていますが、たいていは起きています。食事もとれています。
夜、多い時でトイレに１０回程行きます。本人は認知症でトイレに行った事は忘れてしまいます。徘徊もあり転倒の危険ありでセンサーを使っています。耳も遠いので夜でも大声でないと通じず隣の部屋の入所者（認知症）が不眠気味の様です、この方も朝になったら夜中の事は忘れてます。

先輩看護師が「隣の部屋の人を寝かせてあげたい、昼夜逆転を治したいから眠剤を服用させる」と言い私はそれも身体抑制になるのでは？と言いましたが「昼間、寝たいのに寝かせないのも身体抑制だ！昼夜逆転を治すという理由なら抑制じゃない！」と言われました。

調べると先輩が言った理由でも身体抑制になると書かれていたので、自分は間違っていなかったと思いましたが、昼間に寝かせないのも身体抑制になるのでしょうか？

昼間に寝かせると更に昼夜逆転し夜寝かせる為に眠剤を服用させると言う悪循環になってしまうと思いますが、皆さんはどう思われますか？

身体抑制・拘束は難しい問題とは思いますが、お知恵をお貸し下さい。

寝たきりしか入所させてないから、こんな問題は起きない。

拘束かどうかよりも、トイレにおきるので昼夜逆転なら、眠剤を利用してもいいのではないでしょうか？眠剤を飲んでも寝ない方もいるのでやってみてもいいように思いますが。昼間にうとうとされるなら、お昼寝してもいいと思いますし。１時間ぐらいで起こせば、平気ですよ。

＞今の人で最善のケアを試してみて下さい。

それがこれ。↓
「隣の部屋の人を寝かせてあげたい、昼夜逆転を治したいから眠剤を服用させる」

＞隣の部屋の入所者（認知症）が不眠気味

この入居者の家族が苦情を出したら、どうすんの？

こんにちは。いろいろなご意見ありがとうございます。
その方はその後数日し急遽、他の施設に行かれました。
部屋の移動も難しかったのです。他の入居者の関係で。
今回の事は非常に考えさせられましたし勉強になりました。
これからも知識を深めていきたいと思います。
また、他にご意見などがあればお聞かせ下さればと思います。
ありがとうございます。

安易に安定、眠剤に頼る看護師は面倒くさがりが多い気がする。
事例の一つですが、春から秋の昼間の短時間に管理者も含めたスタッフ総動員で日向ぼっこさせてます。
たったこれだけなのに続けると昼夜逆転が解消された事も多いです。
小学校や保育所の近所なので、子供に癒されている方も多いですよ。
夏は予め作り置いた麦茶片手に日陰で、ですが。
帰宅願望が強い方でもこの時は不思議と治まります。

まぁ、あげつらうより動きましょ。それぞれの得意で。
それで落ち着くなら本人のためです。
せんたーぱーそんどけあ？つうやつをしましょうや。

すいません。虐待ではなく身体拘束ですな

看護師さんなら、睡眠薬と睡眠リズムを整える薬の違いは解りますよね？後者は虐待にはあたらないと思いますよ。ただ、リズムが整うまでには時間がかかりますが・・・

この手の話題で何時も胡散臭さを感じてしまう。
介護の目的は自立支援のはずなのに。

不眠になってしまう人の部屋を変えれば済む。昼夜逆転の人がトイレに行こうが行くまいが、ぐっすり眠れる人をその部屋にすればいい。

＞ルール。

ではないです。WHOや他国（特に欧米諸外国）の規制やガイドラインに比べると、日本の厚労省以下所轄行政は身体拘束や虐待には甘いです。厚労省ガイドラインも看護介護業界寄りの内容になってます。ガイドラインに抵触するような身体拘束も「要件を満たせば」処分はされません。行政監査でも問題にはなりませんし。

例えば、身体拘束に裁判所の許可が必要な国。肉親の虐待への刑事罰の重さ。日本は余り倫理的に高いくにでは無いようです。

興味がある方は、参考文献等をお読みになれば面白いかも。

理由が正しいかどうかではなく、本人の意思に反して行えば全て虐待で拘束。それが（直接介護をしない連中が決めた）ルール。

薬の服薬が一時的なものなのであれば良いとは思います。ただ毎日薬で眠らせてしまえは。いかがかな？と。家族へは了解は得ていますよね？
その状況で家族が納得してその対応をするなら、まぁ・・って感じ。
根本的に部屋を変えるわけにはいきません？

その方のアセスメントはしっかり出来ていますか？
生活習慣とかはどうだったのでしょう？
夜勤をしていて昼間に寝る週間だった方などもいますので・・・。
まずはその方を知ることも一つの手だと思います。

スレ主さまへ

貴方の入所様への思いとケアに対する誠実な考え方、私の施設のスタッフに見習わせたい位立派で好意的に感じます。

おっしゃる様な身体拘束のグレーゾーンを解消していく「利用者本位」のケアはとても大切で、取り組む意味意義は大きいです。

但し、同じ施設の他の職員の方の仕事への価値観やモチベーションは、様々だと予想します。この掲示板を見てたら、様々な価値観、事実誤認、仕事のモチベーションの差があるのが判ります。理想と現実の「溝」は案外深い。私は仕事してて良く思います。

溝を埋めて行って下さいね。

お話の流れは、夜は人手が減るし、隣室の方にもご迷惑なので、入眠剤で質の高い睡眠をとって頂いて、昼、人手が多く他の入居者も起きている時間帯にできるだけ活動をして頂けるよう、睡眠のリズムを整える、というケア方針のようで、合理的なように思われました。

在宅ですが、日中や夕方のうたた寝が多いと、夜パッチリおめめを開けて、元気で活動し、家族は慢性的に寝不足です。本人は自分のペースでしっかり睡眠をとっているので、一年中、元気いっぱいで、全然疲れもしないし、睡眠不足にもなりません。一方、家族は慢性的な寝不足と過労でヨレヨレで、かわるがわるに倒れて、どんどん健康状態が悪化していく一方です。

昼夜逆転を、意図的に誘導する事は有る。
但し、ご本人が嫌がる場合や無理やりと言うのが虐待には当たる。
無理なく徐々に、その人に合わせながら行う事がコツと言える。
今日明日に出来る事では無いので、長期間掛かる場合もある。

ケアとしても倫理的としてもどうなのでしょうか？

身体抑制をなくしていこうという方向で施設としても勉強中です。

先輩の考えに納得がいきませんでした・・・。

昼夜逆転を治すために眠剤服用させるという事は拘束ではないという事に納得出来なかったので。
　
私自身もさらに勉強していかないとと思いました。

ご意見ありがとうございます。
この方がうつらうつらとしてしまったのは、１度だけの様ですが、その時もTVを見たり他の方と話をしたりしていたようです。
抑制についての話し合い（眠剤を含め）看護師だけでなく介護士やケアマネ、多種職で話し合いを行っております。
昼夜逆転を治すと理由での眠剤服用は身体抑制になると言う事はわかりました。
昼間寝かせてしまう事が抑制云々と言う前に生活パターンや睡眠状態の観察も必要ですね。
色々な事が試行錯誤の状態で・・・。
身体抑制は本当に難しいですね。
身体抑制はグレーゾーンが多い気が・・・。
グレーゾーンは身体抑制に入るのか否か、それは個々の考えやその施設の考えになってしまうのでしょうか？

身体拘束に当たるか？当人が望んでいない事を看護介護の都合で身体の自由を拘束する事柄全て身体拘束です。只、日本の医療介護で日々行ってる事で身体拘束に該当する事は多いので行政監査や法的に問題にはならないし、当事例も、ケアとして正しいか倫理的に正しいかどちらを聞きたいかでコメントは変わってきます。

身体拘束を無くすケアは、当然手厚い人員配置が必要になります。貴方の施設で今の体制でケアをするなら、必要な身体拘束も止むをえないと先輩は仰ってるのでは？今の人で最善のケアを試してみて下さい。

＞＞昼間に寝かせると昼夜逆転し寝かせる為に眠剤を服用させると言う悪循環になると思いますが、皆さんはどう思われますか？
まず疑問に思ったのが昼間に寝かせて眠剤を服用する意味があるのですか？
夜間に寝てもらう為に眠剤を服用して昼は起きて過ごせるようにするなら眠剤を服用する意味はあると思うのですが、眠剤を服用してなおかつ昼間に寝かせているなら昼夜逆転に関してはただ眠剤を服用して夜間の転倒リスクを高めているだけだと思います。
眠剤を過度に服用させることは身体拘束にあたり、適切な容量用法での服用でない限りは抑制と考えるべきです。
昼間に夜間寝れるように本人の意思に反して起こしているのも同じように抑制と考えるべきことで厚生労働省の身体拘束の手引きで限定列挙されているものでないものは抑制や身体拘束に当たらないと考えるのもナンセンスです。
最近の薬剤では後に残りにくいものがありますので昼夜逆転を治す為に睡眠導入剤の服用を医師やケアマネ、相談員、介護職員と話し合い、その人にどれくらいの時間、どれくらいの服用量が日中に薬の影響が出ずに夜眠れるようになるのか記録に残しケアプランとして統一した介護ができるようになるようにするのが仕事で看護師だけで抑制になるのかならないのかを話し合っているのも違うと思います。
眠剤を服用する場合、夜間の徘徊がある人は転倒のリスクを高めてしまいますので、その場合、眠剤服用後の万が一転倒した時の対策を含めて話し合うべきです。
眠剤を服用するのかは別ですが夜間寝る為に日中の活動量をあげる為にレクや何かしらの活動、運動等を行える状態なのか本人が参加できる状態かと日中の職員が対応できる業務状態なのかで考えることも大切な視点だと思います。
夜間の排尿回数の多さは過活動膀胱の可能性や排泄機能に問題がないか等を確認して医療的な治療と介護的に環境を変えることで対処できないかも看護師として考える必要もあると思います。夜間の徘徊に関しても同じことが言えます。
この方の場合、昼夜逆転だけではなく、夜間の徘徊、夜間頻尿、認知症の進行等の原因を考えトータル的に生活パターンの見直しをしてはどうでしょうか。
身体抑制・拘束になるから×と言う考え方をしていたら、一向に利用者の状況は改善できません。眠剤を服用してその後どうだったのか、昼間起きていてその後どうだったのか記録に残し減算にならない方法でやってみてから問題点を洗い出して次の方法に繋げ、それがケアプランとしての統一した介護に繋がり利用者の状況を改善できるのだと思います。
昼間起しているのが抑制。眠剤を服用しているのが抑制。そんな薄っぺらいことではないですよね？それをしてみて利用者の状況が変わらなければケアの仕方が間違っていて続ける意味のない方法を取っていることが分かるのです。
その一場面だけをみるのではなくトータル的にみて、それをしてどうケアが変わったのかその方の状態がどう変わったのかそこに注目することこそが求められているのではないでしょうか。