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ゆづっぺ

介護二年目、余りにもあわただしくいそがしい中、似た名前の方の薬を別の利用者さんに誤薬してしまいました。
普段から確認して声だしもしていて、その日も確認して声だしまでしていたのに利用者さん名前を見間違えてしまいました。

すぐに気付きナースに報告し、幸いにも利用者さんに異常は無かったのですが、今まで事故もなく真面目に頑張って来たのにこんなミス…。

所長からは家族に言うこっちの事を考えろ、ミスしても良いと思ってるからミスするんだろう。と注意され、正直辞めたいくらい落ち込んでいます。
何でもいいのでご意見ください。

みんなのコメント

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    • まるこ

      2025/6/18

      そんな酷い言い方する所長なんて会った事無いです。
      ミスは皆ある事だからミスをしない方法を皆で考えましょう…と話し合う事が大事だと思います。
      偉いさんや看護師でも誤薬してる人いましたよ。

      • ままちそ

        2021/6/21

        自分が間違いを犯したのは事実なんだから、まあ、怒られてもしょうがないでしょう
        それも薬の間違いなら尚更
        今までまじめにやってきたのに、は言い訳にしか聞こえません
        所長の発言は、まだ優しい方じゃないんですか?
        辞めたくなる気持ちは解りますが

        • くろいつ

          2020/11/21

          なんて言い方してんだ😡そんな施設辞めろ。施設長や所長などはスタッフを守らないといけない立場なのに、逆に不安を煽ってどう言うつもりだ。
          上の人間がそんなんじゃ誰もついてこないな。可哀想としか言えない。
          俺だったらブチギレて辞めるけどね。

          • のりりん

            2020/10/12

            うちは、管理者でもケアマネでも看護師でもみんな1度は誤薬は経験していますね。飲ませ忘れは多いですし、怖いのは飲ませ違いにも気付かないままのケースもあるかもしれないことですね。極端に早くインスリンを打たせてしまっていた事例もありました。

            • ながとん

              2020/10/11

              ミスは誰にでもあります。ただし、誤薬と言うのは重大事故につながる恐れがあります。なので、軽視せず、対策を考えるべきでしょう。
              何故、声出しでしたのに間違えてしまったのでしょうか?
              あと、名前が似ているのはわかっていたはずなので、その方の時は特に注意する意識が必要ですよね。
              とにかく、同じミスを繰り返さないようにすることでしょう。
              例えば、うちも週1回起床時薬のある方がいて、服薬忘れが起こりやすい人がいます。なので、いつもその曜日は勤務前から意識しています。
              ノートに注意事項を書いておいても良いですね。
              ただ、所長の「家族に言うこっちのことを考えろ」というのは違いますね。考えるのは利用者の身体のことです。
              謝るのはあなたの仕事。責任者なんだから。

              • きゅーぴー

                2020/10/10

                所長自身は自分のミスは笑ってごまかす

                • しゅうちん

                  2020/10/2

                  トピ内容とは違いますが、誤薬で1番多いのは朝食後薬ではないでしょうか。夜勤者の最後の重要な服薬になるのですが、何せスタッフがいない。日勤者と2人で服薬するようになっているのですが、日勤者が来ない、来ても椅子に座っていたり台所でコップ洗ってばかりです。
                  何度も服薬やって欲しいとは言っても、コールがなると私、行ってきます!って言って帰って来ない。因みに、今朝の出来事です。
                  日頃から一部の日勤者とは上手くいってなく、こんな状況が続いてます。
                  誤薬は、様々な悪条件が揃って発生するのですが、これだけは言えますが多く服薬しているスタッフが誤薬する確率が高く、普段から殆ど服薬しないコップ洗い等ばかりしていたら誤薬もないと思います。

                  • おさけらぶ

                    2020/9/30

                    多分食後に服薬すると思いますが、利用者の食事も気にして行うと、どうしても集中力が切れることがあります。普段なら絶対しないのに、たまたま慌しく、違う人に行ってしまったとか。その時の専任の服薬担当を決めて、服薬以外は何もしないようにすれば良いかもしれません。でもそんな余裕ありませんか。

                    • やまかった

                      2020/9/30

                      服薬マニュアル とか 服薬手順書 などの行動基準はありますか。それに沿って自分が、どういう手順を省いて誤薬を起こしたかを考え直すべきです。もし似た様な事例が他者でも最近起こっているのなら、会議などで検討しあい、服薬マニュアルや手順書自体を修正 マイナーチェンジ アップデートする必要があるかもしれません。しかし、これらのことは、大抵の事業所で行われていますよ。リスクマネージメントと言うものです。よく、ミスの対策を、やる気がない とか 集中して そうした精神論で済ませる人間がいますが、これは対策でもなんでもない。対策とは、システムを現状と比べて再検討して、弱い部分を見つけだし、根拠を持って、具体的に再構築することを言います。精神論ではない。それこそ、ミスをしてよいと思っている 等と根拠のない決めつけを原因と考えるそちらの管理責任者のような人間の言う事は、リスクマネージメントとしては何の解決にもなりません。私ならば、その管理責任者を叩きのめします。まあそういう事業所は早晩 同じ事故を繰り返すか、もっとひどい事故が氷山の水面下に隠れているものです。本当の改善点に気付けないからです。もしお勤め先に、手順書やマニュアルが無いのなら、見えない事故に気を付けてください。

                      • ねうねう

                        2020/9/30

                        声を出してもおざなりのチェック。

                        • はねっこ

                          2020/9/29

                          デイ勤務ですが、服薬はナースが必ず行っています。
                          それでも、誤薬、落薬などは何度かありました。
                          特に認知症の利用者さんの場合は必ず飲み込んだ事を確認してから、その場を離れます。
                          誤薬の場合、事故報告書を書き、今後の対策などを検討し改善します。
                          もちろん双方の利用者さん家族に伝えます。
                          誤薬はあってはならない事です。
                          施設長が保身の為に、職員を責めるといった事はありません。
                          職員を責めるだけでは、また同じ事故がおきかねないですね。

                          • はねっこ2020/9/29

                            それはナースの仕事ですね。
                            大変でしょうが、誤薬には気をつけて下さいね。
                            上司の方の人間性が心配です。
                            無理なさらないで下さい。

                          • もっちー2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。
                            やはりナースが必ずという場所もあると周囲から聞きましたが、ナースも人手不足です。点滴の残量は介護員が確認、無くなりそうなら連絡して来てもらうなどをしてるくらいですので…。

                        • りんちゃん

                          2020/9/29

                          なんで、誤薬をしてしまったのか、本人も気をつけないといけないことは、確かですが、慌ただしい業務の中、しかも8時間労働で、フルタイムとなると、集中力も、人間なので、疲れてしまう時も、あると思います。私自身の考えは、施設を円滑に、事故のないように、するのは、介護職だとは、思いますが、それ以上に
                          介護に直接携わらない方の、人間性は、不可欠に、思います。利用者の親族に報告?したら、大問題になったり不利な状況になるのは、施設だと思います。仕事の負担が自分だけに、重くのしかかれば、リスクもかかえます。本当なら既往症薬等。詳細が、詳しいナースが、やるのが、間違いのリスクは軽減されるはずに、思います。介護士は、医療行為が、できませんし、ポイントを、おいて危険のリスクを、察知する能力は、看護師とは、ちがうので、そもそも、本来はナースが、担当するべきのセクションに、思いますが、やはり、利用者さんの事を思えば間違いは、あっては、ならないと、思います。長くつとめていたら、厳しく言われても仕方ないと思います。入りたてなら、管理体制が、きちんとされてないのと、本人の学習不足もあるのかもしれません。ただ大所帯のところは、長くいるナースが、誤薬が、ないように、介護士に、指導するくらいのことは、やってくれてもよいように、思うのは、ナースは、医師と直接連携をとれますし、工程の過程を理解しているからです。もう二度と、失敗をやらないようにがんはってください。

                          • もっちー2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。食介をしながら食べ終わった人達に服薬をするのがそもそも危ないのではとの話になりましたが、結局それは変わりませんでした。

                        • ありぱん

                          2020/9/29

                          申し訳ありません。続きです

                          利用者さんが、飲み込んで無かったなどは度々ありました。口を開けて貰いチェックしても上手く隠してるんですよね…

                          後床に落ちていたりとか、誤薬を利用者さんの親族に報告する事は悪い事ではないですが、間違って飲ませた利用者さんと、薬を飲む予定だった利用者さん両方に
                          謝罪するんですか?謝罪ってそういう事ですよね。飲んだ方だけだと不公平。
                          謝罪するのは施設長ですけどどう対応するか興味有ります。かなり精神的に辛いでしょうが利用者さんも不幸中の幸いなにも無かったのですから、これから先気をつけられるでしょうし。そもそもその施設の薬の出し方に問題は無かったんでしょうか?

                          • やまかった2020/9/30

                            それらのチェックのやり方 声を出す などの手順は、キチンと文書化されて、掲示もしくはいつでも閲覧し確認できるようになっていますか。それと、ミスや事故が起きた時、ヒヤリハットなどを書き、会議などできちんと検討していますか。それが出来ていなければ、重度の危険事業所です。ミスや事故は必ず起こります。しかし、それを事例検討する機会さえないのは、かえって危険です。RM委員会などで検索してください。製造業 医療福祉問わず前職域で行われています。

                          • もっちー2020/9/29

                            ダブルチェックはしなければならないのですが、他の人がトイレ介助や食事介助などに入ってしまえば一人でせざるを得ない状況です。みんな食事介助をしながらの服薬で、トイレにいきたいと言う人が居ればトイレ介助などです。本日、リーダーとの会話で食事介助をしながらの服薬はそもそも危ないのでそこから変えれたらいいねと言われましたが、やはり人手不足で難しいそうです。

                        • おたけ

                          2020/9/29

                          ダブルチェックないんですか?

                          • もっちー2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。ダブルチェックはあります、ですがその時は運悪くもう一人がトイレ介助や食事介助で不在でした。帰ってくるまで待っていれば良いのでしょうがそれをすればすべての業務が押してくるので待てない状況です。

                        • ありぱん

                          2020/9/29

                          誤薬で利用者さんに異常がないのに家族に言うというのは、私の職場では聞いた事が無いですね。介護の仕事について5年ですが他の利用者さんの薬を飲ませた職員はいなかったのですが、利用者さんがちゃんとのみこ

                          • おたけ2020/9/29

                            報告しないんですか?
                            小さな事でも報告しないと。
                            ブラックですね。

                        • わんぱす

                          2020/9/29

                          色んな施設で働いてきましたが、誤薬なんて、どこの施設にもありました。ミスをしても良いなんて思っている人なんていません。人手不足で大忙しだったり疲れがたまっていたりするとミスは起こります。施設側は、誤薬をした職員を強く責めたてますが、自分を守る事ばかりで利用者なんてどうでもいいのです。家族に嫌みを言われたり評判が悪くなるのを怖れているだけです。管理職がミスをしないのは、何もしないからです。何もしなければ事故もミスも起きません。色んな事に手を出して人一倍まじめに動く人はミスを起こす確率も高くなります。だから絶対に自分を責めてはいけませんよ。貴方のような介護職員が現場では必要だし大事なのですよ。以前勤めていた施設の所長も高圧的で、少しのミスも認めない激しく叱責する人で辞めていく人が後を立ちませんでした。結局、慢性的な人手不足になっていても自分に原因があるなんて全く思ってない人でした。こんな上司の元では、まともに働いてられません。責任を取って辞めます位の事を言って、どういう反応があるのか見てから、決断されたらいいかと思います。

                          • もっちー2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。所長にやめると言ったらそうですか、で終わると思います。辞めた人がケアマネさんや主任などは引き留められたけど所長はあっさりだったと言っていたので私もそうだと思います。本当は人手不足だと思っていないらしいと聞きましたがどうなんでしょうね… 。

                        • やっち

                          2020/9/29

                          今は、デイも人不足で、ナースも2時間くらいの勤務で良いとされています。ですが、、入浴やレクは、残された相談員一人でしなくてはならなかったり、、。管理者の経営者は、実際に常駐しなくても良いとされていますから、現場は本当に大変なんです。

                          現場に支障がなければ兼務でもよしとなっていますが、この支障がなければの部分を悪用してる、法の目をかいくぐる為に、残された現場職員は泣くにも泣けない、悲惨な状況におかれているのです。
                          それで、事故をするなとは、あまりにも酷すぎる。
                          会社側にだけに有利な法律では有りませんか?
                          せめて、職員は守られるべきです。

                          • やっち2020/9/29

                            そんななかでも何とか知恵をしぼりやってるのに、外部が要求ばかりする。
                            実際に現場に常駐してみなさいよ。
                            利用者が可哀相。
                            一番の被害者は、利用者よ。

                            職員には、罪はな~いよ。

                          • もっちー2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。食事の盛り付けまでとは大変ですね。もうあと一人居てくれれば転倒事故も無くなるのにと思う毎日です、服薬にはお気をつけくださいね。

                        • nissy

                          2020/9/29

                          服薬に関しては時に命にかかわるので強めに言ってしまう所長の気持ちもわからんでもないです。

                          ただ、事故は引きずるとろくなことにならないので、気持ちは切り替えたほうがいいでしょう。過去は過去です。大事にならなかったのであれば同じ事故を繰り返さなければいいと思います。
                          ただ、頭ごなしに叱るしかできない所長のもとでは働きたくないな。

                          • ゆづっぺ2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。現在もめちゃめちゃに引き摺っています。もう辞表を出そうかなと思っています。

                        • はらはら

                          2020/9/29

                          最初はわざとらしいくらいに薬の袋を見て時間をかけて薬を飲んでもらったな。
                          早くしろとかいう圧力をかける利用者もいるが、右から左。
                          今でも、開封前に
                          朝食前とか名前の部分を念入りに
                          開けてコップに入れたら袋の中に残ってないか袋の後ろ、お尻部分をさっと
                          両指でなぞる。
                          わざとらしいくらいにジーっと
                          飲み込みを確認している。
                          わざとらしいくらいに。
                          これがいいかもしれません。

                          • ゆづっぺ2020/9/29

                            ご意見ありがとうございます。その時も数人の利用者さんに早くしろと急かされたり、転倒リスクの高いかたが何度も立って居室に戻ろうとしたりでバタバタしていましたが、誤嚥で蒸せて食事を吐き出した方も居てその片づけもしつつで目が回っていた。無視は駄目だと言われましたが服薬時は急かされても無視する他ないのかもしれませんね。参考にさせていただきます。

                        • にゃすお

                          2020/9/29

                          ミスはミスやけ仕方ない。死ななくて幸い。 責任を取るのも上の仕事、報告なんてしなくていい。証拠残さなければ知りませんでええよ

                          • ゆづっぺ2020/9/29

                            一応すぐにリスト確認をして、低血圧の人に降圧剤を飲ませていたような事や無かったのが幸いしていたみたいです…。それもナースに報告して、まぁ主治医連絡して様子見かなって位でしたが誤薬をしたのが余りにショックで…。

                          • りひまる2020/9/29

                            お薬のリストみて、あいつとあいつはこんな薬やけ大丈夫って大体で把握しとくのも一つの手。

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